Rewolucja w walce z rakiem


Jeszcze do niedawna nasze możliwości leczenia czerniaka z przerzutami były bardzo skromne. Ale teraz właśnie to się zmienia. Wchodzą nowe terapie i, co najważniejsze, one działają – zapowiada prof. Piotr Rutkowski, onkolog z Centrum Onkologii w Warszawie.

Mariusz Nowik: Czerniak to jeden z nowotworów o największej dynamice wzrostu liczby zachorowań. Dane statystyczne dla Polski są alarmujące. Liczba chorych podwaja się co 10 lat. Dlaczego?

Prof. Piotr Rutkowski: Szacunkowy wzrost liczby zachorowań na czerniaka w Polsce oscyluje w granicach 14-17% rocznie. Co roku mamy około 3 tysięcy nowych przypadków. Pod względem liczby zachorowań to jeszcze nie jest pierwszoplanowy nowotwór w Polsce, ale dynamika wzrostu rzeczywiście jest niepokojąca.

 Z czego wynika? Przede wszystkim z tego, że coraz częściej narażamy własną skórę na kontakt z promieniowaniem ultrafioletowym i nie chodzi tu tylko o opalanie się. To również o wiele bardziej szkodliwa moda na korzystanie z solariów, a trzeba podkreślić, że nie ma czegoś takiego jak bezpieczne opalanie się w solarium. Solaria są po prostu groźne dla życia.

M.N.: W ogóle nie ma bezpiecznych solariów?

P.R.: Każde opalanie się w solarium zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwór skóry, a dokładnie – na wszystkie rodzaje nowotworów skóry. Jednorazowa dawka promieniowania UV w solarium jest 10-krotnie wyższa niż dawka z promieni słonecznych. Żadna, a szczególnie biała skóra, tego nie wytrzyma. Przecież nie mamy sierści.

M.N.: Czyli możemy zafundować sobie raka na własne życzenie?

P.R.: Dokładnie, a z paleniem papierosów jest inaczej? Proszę zwrócić uwagę, jak żyjemy. Na co dzień przebywamy w zamkniętych pomieszczeniach, osłaniamy skórę ubraniami. Następnie wyjeżdżamy na krótkie wakacje, w czasie których intensywnie się opalamy, niszcząc sobie w ten sposób skórę. I to jest najpoważniejszy czynnik zwiększający ryzyko zachorowania na czerniaka. Uwarunkowania genetyczne mają tu dużo mniejsze znaczenie.

Oczywiście przypadki nowotworów skóry w rodzinie wiążą się ze statystycznie wyższym prawdopodobieństwem zachorowania, ale większość przypadków to czerniaki sporadyczne, czyli takie, które nie mają przyczyn genetycznych.

M.N.: W Polsce aż 40% przypadków czerniaka kończy się zgonem. A w Australii, gdzie słońce jest przecież bardziej dotkliwe, lekarze wykrywają 90% czerniaków w początkowych stadiach rozwoju. Gdzie leży przyczyna? To nasi lekarze lekceważą niepokojące zmiany na skórze pacjentów czy raczej lekceważą je sami pacjenci?

P.R.: Pacjent najczęściej nie jest w stanie rozpoznać czerniaka we wczesnym stadium. Po prostu musi zgłosić się do chirurga-onkologa bądź dermatologa, który obejrzy przez dermatoskop zmiany na skórze i będzie w stanie je ocenić. Szczególnie gdy pojawia się nowa zmiana lub zaczyna zmieniać się stara, powiększać albo uwypuklać – wtedy trzeba z tym pójść do lekarza. I jeśli lekarz ma podejrzenia, że jest to zmiana nowotworowa, to usuwa ją i często sprawę można zakończyć już na tym etapie.

Tymczasem polscy pacjenci zgłaszają się zbyt późno i zbyt często przychodzą z zaawansowanym czerniakiem, a nawet z przerzutami. A diagnostyka i leczenie czerniaka we wczesnym stadium są najprostsze spośród wszystkich nowotworów. Nie możemy przecież zrobić badań przesiewowych skóry całego społeczeństwa. To pacjent musi wiedzieć, że powinien pójść do lekarza, gdy tylko znajdzie na ciele coś niepokojącego. I to jest najważniejsze, jeśli chodzi o walkę z czerniakiem. To właśnie poprawia wyniki wyleczalności.

M.N.: Po prostu większa świadomość pacjentów?

P.R.: Nawet nie tyle samych pacjentów, co po prostu ogółu społeczeństwa. Zmiana profilaktyki pierwotnej, czyli przekonanie wszystkich, by się nie opalali, jest niemożliwe. Poza tym nawet gdyby się udało, nie daje stuprocentowej pewności uniknięcia zachorowania. Niektórzy przecież nie palą i też zapadają na nowotwór płuc.

Podobnie jest z czerniakiem. Ci, którzy unikają słońca, również mogą zachorować. Zależy to od podatności skóry na wpływ promieniowania UV oraz od wielu innych czynników, na które nie mamy wpływu. Dlatego dużo ważniejsza i dużo prostsza jest profilaktyka wtórna, czyli usunięcie zmiany na wczesnym etapie.

M.N.: Jak w takim razie rozpoznać czerniaka? Co budzi niepokój?

P.R.: Czerniaki mają najczęściej nieregularny kształt, są bardziej wypukłe niż inne znamiona. Mówimy też o tzw. objawie brzydkiego kaczątka, gdy zauważamy, że pośród wielu podobnych do siebie zmian skóry nagle jedna podejrzanie się wyróżnia. Co ważne, czerniak wbrew temu, co się o nim mówi, wcale nie jest czarny. Z reguły jest bar-dziej brązowy, często występuje też w różnych odcieniach koloru brązowego.

M.N.: Gdzie czerniak może się ukryć?

P.R.: Jeśli chodzi o skórę, to praktycznie wszędzie.

M.N.: Na głowie, we włosach też?

P.R.: Bardzo rzadko. Najczęściej umiejscawia się na tułowiu i kończynach. Skóra głowy jest mniej narażona na wpływ promieniowania ultrafioletowego. Rzadko zdarzają się również przypadki czerniaka na stopach lub pod paznokciami. Ale trzeba pamiętać, że mogą się zdarzyć. Są przecież także czerniaki gałki ocznej oraz błon śluzowych.

M.N.: Czy Polacy są bardziej niż inne nacje podatni na zachorowanie na czerniaka? Mamy przecież dominujące włosy blond lub rude, jasne oczy, cerę o jasnej karnacji, skłonną do przebarwień…

P.R.: Tak naprawdę cała rasa biała północnoeuropejska jest w szczególnej grupie ryzyka. Skandynawowie, Polacy, Niemcy, Brytyjczycy mają właśnie te cechy, o których pan wspomniał, i to one właśnie sprawiają, że takie osoby są bardziej podatne na oparzenia słoneczne skóry i przez to również bardziej podatne na czerniaka. Zwłaszcza poparzenia słoneczne przebyte w dzieciństwie zwiększają ryzyko późniejszego zachorowania na nowotwory skóry.

M.N.: Czy czerniak inaczej atakuje mężczyzn i kobiety? Czy grubość i budowa skóry mają tutaj znaczenie?

P.R.: Statystycznie kobiety częściej zapadają na czerniaki, ale nie jest to duża różnica i wynika raczej z zachowań kulturowych niż z grubości skóry. Kobiety po prostu częściej się opalają. Co ciekawe, dotyczą ich też lepsze rokowania od mężczyzn. Ale wynika to z tego, że zgłaszają się do lekarzy wcześniej.

M.N.: Bardziej dbają o skórę, częściej się oglądają?

P.R.: Oczywiście. Proszę spojrzeć, w ilu pismach dla mężczyzn znajdzie pan informacje o znamionach skóry? Niektóre statystyki podają też, że u kobiet czerniak częściej pojawia się na nogach, ponieważ noszą spódnice.

Z kolei u mężczyzn miałby częściej występować na tułowiu, co ma wynikać z tego, że mężczyźni wystawiają tors na działanie słońca, na przykład w czasie prac polowych lub na działce. Ale ja nie widzę specjalnych różnic między płciami, jeśli chodzi o umiejscowienie czerniaka.

M.N.: A dzieci? Czy one również zapadają na czerniaka?

P.R.: To rzadka sytuacja. Jedynie co setny chory ma mniej niż 18 lat. Ale obawiam się, że coraz więcej będzie ich zapadać na czerniaka – dlatego że z solariów korzystają już dzieci. Chcą ładniej wyglądać, na przykład w czasie komunii. Naprawdę dziwię się ich rodzicom, że świadomie narażają potomstwo na takie niebezpieczeństwo. Zapominają, że czerniak nie musi pojawić się od razu, może dopiero za jakiś czas.

M.N.: A kiedy już się pojawi, jak się go leczy? Chirurgicznie, farmakologicznie?

P.R.: Przede wszystkim chirurgicznie. Przy czerniakach we wczesnym stadium rozwoju to nic skomplikowanego, po prostu wycina się zmianę i ewentualnie docina tak zwany margines wokół zmiany. Przy większych czerniakach, w rozmiarze od milimetra w górę, stosujemy dodatkowo biopsję węzła wartowniczego.

Znajdujemy za pomocą limfoscyntygrafii węzeł chłonny odpowiedzialny za miejsce na skórze, w którym wystąpił czerniak, i sprawdzamy po usunięciu czerniaka, czy w węźle znajdują się komórki przerzutowe. 80% pacjentów, którzy jeszcze nie mają przerzutów do węzłów chłonnych, udaje się wyleczyć.

M.N.: To bardzo dużo.

P.R.: Owszem. W Stanach Zjednoczonych przeżycia 5-letnie po usunięciu chirurgicznym czerniaka, niezwiązane z farmaceutyką, to 93%. Oczywiście zawsze zostanie 7-10% pacjentów, którzy trafią do lekarza za późno lub po prostu dopada ich agresywniejszy nowotwór. Największym problemem jest sytuacja, kiedy czerniak wymyka się spod kontroli.

M.N.: Czy ten nowotwór może dawać przerzuty w dowolne miejsca?

P.R.: Tak. Najczęściej przenosi się do płuc, wątroby, kości, atakuje ośrodkowy układ nerwowy. Jeszcze do niedawna nasze możliwości leczenia w takich przypadkach były bardzo skromne. Ale teraz właśnie to się zmienia. Wchodzą nowe terapie i, co najważniejsze, one działają. Doskonale sprawdza się tu na przykład leczenie ukierunkowane molekularnie.

Metoda ta polega na wykorzystaniu tego, że ponad 50% sporadycznych czerniaków ma mutację genu BRAF. Ta mutacja wiąże się z powstawaniem białka, które – mówiąc najprościej – napędza rozwój komórek nowotworowych. I na to białko są już produkowane inhibitory.

Jeden z nich jest już zarejestrowany, nazywa się wemurafenib. Na ostatnim zjeździe w czerwcu American Society of Clinical Oncology przedstawiono wyniki badań nad kolejnym lekiem, który nazywa się dabrafenib i daje podobne rezultaty co wemurafenib. Znacząco wydłużają one czas do progresji nowotworu, a co najważniejsze, większość chorych odpowiada na terapię, nawet jeśli są liczne przerzuty. Dotychczasowe przeżycia w stadium przerzutów wynosiły około siedmiu miesięcy. Przy zastosowaniu tych leków średnia przeżywalność wzrasta do 13-16 miesięcy.

M.N.: To znaczący wynik z punktu widzenia i lekarzy, i pacjentów. Czy te farmaceutyki są bezpieczne?

P.R.: Wywołują pewne objawy uboczne. Na przykład wemurafenib powoduje nadwrażliwość skóry na promieniowanie UV i co za tym idzie, sprzyja powstawaniu innych nowotworów skóry, mniej groźnych, na przykład raka kolczystokomórkowego, którego się po prostu wycina. Ale nie mamy wyjścia, to jest ryzyko, które należy podejmować. Dabrafenib z kolei u 15% pacjentów wywołuje gorączkę.

M.N.: Od jesieni ubiegłego roku w Polsce zarejestrowany jest jeszcze inny lek przeciwnowotworowy – ipilimumab. Z nim również wiąże się duże nadzieje, jeśli chodzi o terapię czerniaka…

P.R.: Ipilimumab działa inaczej niż wemurafenib i dabafenib. Jest to przeciwciało monoklonalne anty CTLA-4. Mówiąc w skrócie, nie wpływa na czerniaka, ale na limfocyty. W limfocytach jest antygen, który wystarczy zablokować, by odblokować limfocyty. Dzięki temu zyskują dużo większą odpowiedź immunologiczną i zaczynają walczyć z nowotworem. Ale to wymaga czasu. W związku z tym długość przeżycia u chorych na początku się nie zmienia.

Pierwsze efekty widać dopiero po około czterech miesiącach stosowania terapii. Co więcej, te efekty utrwalają się i jeżeli po dwóch latach żyje 10-12% pacjentów z czerniakiem leczonym dotychczasowymi metodami, to wśród tych, którzy dostają ipilimumab mamy przeżywalność na poziomie 25-30%. Do tego choroba się stabilizuje. Po pięciu latach żyje od 12 do15% pacjentów. Ale tej terapii towarzyszą bardzo poważne objawy uboczne, wynikające z autoagresji wywoływanej przez odblokowane limfocyty. Zapalenia jelita, zmiany skórne, zapalenia gruczołów układu dokrewnego, na przykład przysadki.

Pacjentom trzeba podawać wysokie dawki sterydów, by mogli przetrwać ataki autoagresji i jednocześnie czerpać korzyści z leczenia czerniaka. To są dwie nowe terapie, które już w tej chwili znacząco przedłużają życie chorym, a podobnych terapii szykuje się więcej. Przyszłość leczenia czerniaka przerzutowego rysuje się bardzo optymistycznie.

M.N.: Ile czasu może zająć w Polsce wprowadzenie tych nowych leków do terapii?

P.R.: Oba są zarejestrowane, więc mam nadzieję, że jeszcze w tym roku będą dostępne. Ipilimumab otrzymał nawet pozytywną ocenę Agencji Oceny Technologii Medycznych. Problemem jest jedynie opieszałość naszych władz. Ale nie zmienia to tego, że jesteśmy u progu przełomu w leczeniu zaawansowanego czerniaka.

Prof. nadzw. dr hab. med. Piotr Rutkowski

Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, pełnomocnik dyrektora do spraw badań klinicznych Centrum Onkologii – Instytutu imienia Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Należy do międzynarodowej organizacji badawczej EORTC, skupiającej ponad 2,5 tysiąca specjalistów w dziedzinie onkologii z całego świata.

Reklamy

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie na Google+

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj / Zmień )

Connecting to %s

%d blogerów lubi to: